или Размышления о предупредительной медицине
Доктор медицинских наук, профессор НовГУ Борис ФИШМАН, прежде чем начать разговор, предложил мне перечитать стенограммы выступлений главы государства Владимира Путина, касающиеся медицинских проблем: ежегодного Послания к Федеральному Собранию 2018 года и совещания с представителями кабинета министров, которое прошло в августе 2019-го.
В первом речь шла о профилактике заболеваний. «Надо обеспечить всем гражданам реальную возможность не менее одного раза в год пройти качественный профилактический осмотр. Современная диагностика позволит снизить смертность в трудоспособном возрасте, закрепить позитивную динамику в борьбе с болезнями сердечно-сосудистой системы. Надо заставить отступить и такую угрозу, как онкологические заболевания: как показал опыт западных стран, за счет функционирования программ первичной профилактики и скрининга рака удается добиться снижения смертности от злокачественных опухолей...» — говорится в тексте стенограммы.
В конце же этого лета, обсуждая ход реализации нацпроекта «Здравоохранение», Путин подчеркнул: «Основные его мероприятия — это специализированная и высокоспециализированная помощь. Это правда. Но у нас в сфере такой вот помощи в прошлом году было 746,8 миллиона обращений, а обращений в первичное звено — 1 миллиард 200 миллионов. Почти в два раза больше. О чём я хочу сказать? Если первичное звено будет в том состоянии, в котором находится до сих пор, то количество инфарктов и инсультов не уменьшится, потому что именно в первичном звене — провал...».
— Глава государства ставит правильные задачи. Именно профилактика заболеваний, работа на их предупреждение в первичном медицинском звене должны сейчас превалировать в России, тем более что в ряде зарубежных стран уже имеются технологии, методики, опыт, которыми они готовы делиться, — говорит Борис Борисович.
— Сейчас бесплатный профилактический осмотр может пройти любой россиянин трудоспособного возраста. Что я недавно и сделала. Правда, не уверена, что анализ крови, ЭКГ, флюорография и ещё пара исследований способны выявить проблемы со здоровьем на ранней стадии...
— Профилактические осмотры однозначно нужно проходить, так как они показывают отклонения от нормы — тот же анализ крови, что является поводом для назначения пациенту дополнительных исследований. Беда в том, что, выявив у человека заболевание, клиника часто не ставит его на учет, не уделяет столько внимания, сколько необходимо, в динамике не оценивает состояние.
И это только первая недоработка отечественной системы здравоохранения. Вторая заключается в том, что у нас до сих пор пациента не рассматривают комплексно, а пытаются лечить лишь отдельные его недуги. К чему это приводит? К килограммам таблеток, которые человеку выписывают врачи при проявлении отклонений от нормы в работе разных органов, от чего часто организму больше вреда, чем пользы.
— Вы говорите, что состояние больных не оценивается в динамике. Ну а как же записи в карте, которая с недавнего времени стала ещё и электронной?
— А как часто, когда вы посещаете поликлинику, доктора на приемах просматривают записи, например, годичной давности, сделанные ими или специалистами другого профиля?
— Честно говоря, не припомню, чтобы такое было.
— То-то и оно. В идеале на каждого человека, как только он появился на свет, нужно заводить медико-социальный регистр, который заполняется в течение всей жизни и в который заносятся сведения обо всех изменениях состояния, диагностике, лечении, где учился, работал, об окружении, месте проживания и возможных факторах риска, например, о рядом расположенных вредных производствах. При этом изменения состояния человека сравниваются с его же данными за предыдущие годы, а не с усредненными показателями в целом по стране.
— Профилактика у многих ассоциируется со здоровым образом жизни. Верно ли думать, что если не куришь, не пьешь, делаешь в день хотя бы 7000 шагов, то проживешь долго, не жалуясь на самочувствие?
— Отчасти. Безусловно, занятия спортом тренируют наши мышцы, дыхательную систему. Что же касается вредных привычек, то тут вопрос спорный. В научных изданиях подробно описано Фремингемское изучение, длившееся почти 65 лет, — его результаты помогли установить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, одним из которых было курение. Первыми усомнившимися в том, что сигареты точно влияют на состояние сердца и сосудов, были ученые стран Балтийского региона. Их исследования показали, что частота смерти среди тех, кто бросил курить, выше, чем среди тех, кто с табаком так и не расстался. Вывод напрашивался сам собой: значит, вредные привычки хоть и влияют на здоровье, но не являются определяющей причиной.
Много лет назад я совместно с коллегами проводил исследование людей, большую часть времени работавших в полевых условиях, на предмет появления у них бронхита из-за вдыхаемой пыли. Наблюдение показало, что пыль в равной степени воздействовала на них, при этом болели бронхитом далеко не все.
Причина болезней — в генотипе человека: у 72% появившихся на свет младенцев — нормальная геномная спираль, у 28% — поломанная. Но ломаются геномы и в процессе жизни — этому и могут способствовать вредные привычки, плохая экология, стрессы и прочие факторы.
— Борис Борисович, если причина всех наших бед известна, так почему до сих пор не проводятся обследования на состояние геномной спирали?
— Во многих странах проводятся, и не только в экономически сильных. В той же Индии два раза в год во все населенные пункты, даже самые отдаленные, выезжает машина с парамедиками и спутниковой тарелкой: у всех жителей поголовно берется кровь, робот в фургоне её обрабатывает, полученные данные отправляет в международный центр, где они анализируются, и если выявляются поломанные геномы, отвечающие за развитие той или иной патологии органов, то дальше медики работают уже только с этим конкретным больным, точно зная, что лечить.
Что касается России, то в Москве на коммерческой основе можно сделать геномный анализ, получить на руки расшифровку данных и консультацию специалиста. К слову, ранее Владимир Путин давал поручение создать во всех регионах геномные центры. В Великом Новгороде было подобрано здание, доктора прошли подготовку. К сожалению, дальше этого дело так и не пошло.
— В России вы являетесь куратором ВОЗ как раз по геномному направлению. И, насколько знаю, проводили обследования населения нашего региона и Великого Новгорода. Каковы результаты?
— В 2012–2014 годах мы с коллегами выборочно исследовали один процент населения Новгородчины на наличие клинических проявлений метаболического синдрома (симптомокомплекс, проявляющийся нарушением обмена жиров и углеводов, повышением артериального давления. — Прим. авт.). Результаты выборки показали, что контрольные цифры фатальных осложнений — это инфаркт миокарда, мозговой инсульт и сердечная недостаточность — на тот промежуток времени являлись самыми высокими в РФ. В основе фатализации было доказано наличие пандемии тревожно-депрессивного синдрома.
А в текущем году по рекомендации группы иностранных кардиологов в Великом Новгороде в Центральной городской клинической больнице методом случайной выборки среди пациентов с осложнениями метаболического синдрома мы провели обследование на наличие геномов-мишеней. В группу вошли 101 пациент с острым нарушением мозгового кровообращения и 34 человека с гипертонией, ожирением, сахарным диабетом второго типа.
В результате генотипирования доказана высокая смертность населения областного центра за счет тромбоза сосудов, поскольку более трети обследованных людей являлись носителями фатального гена.
Что же касается пациентов ЦГКБ, то среди тех, кому ставили острое нарушение мозгового кровообращения, генотипирование данный диагноз подтвердило только у 32%, у остальных по факту оказались другие нарушения, при этом лечили их именно от инсульта, то есть люди получали неверные медикаментозные назначения.
— Всё вышесказанное вами наводит на мысль о том, что, возможно, нужно организационно менять структуру здравоохранения?
— Да. Великий русский хирург Николай Пирогов более 150 лет назад говорил о переходе от медицины лечебной к предупредительной. И сейчас необходимость в этом есть как никогда.
Согласен с мнением Юрия Комарова, доктора медицинских наук, профессора, заслуженного деятеля науки РФ, в том, что целесообразно разделить здравоохранение на оказание медицинской помощи и систему охраны здоровья (СОЗ), к которой относятся такие характерные для всей страны проблемы, как питание и здоровье, питьевая вода и здоровье, загрязнение воздуха и здоровье, условия труда и здоровье... К СОЗ следует отнести и массовую первичную профилактику болезней — она включает в себя в том числе и условия, способствующие лучшему здоровью людей, например, восстановление лесов и парков.
На низовом, муниципальном уровне СОЗ, как мы полагаем, должна быть первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), которая основное внимание и будет уделять как раз индивидуальной профилактике заболеваний. И именно через ПМСП нужно пропускать всех пациентов и решать 80–85% всех проблем их нездоровья.
